Лечение простатита 

       

Диагностика и лечение хронического простатита

Хронический простатит, как проблема, известная медицинской науке с 1850 года, в настоящее время остается широко распространенным, пока еще недостаточно изученным и с трудом поддающимся лечению заболеванием. Простатит поражает мужчин как правило молодого и среднего возраста, то есть наиболее сексуально активных и нередко восаление предстательной железы осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последние годы простатит все чаще и чаще выявляется у пожилых мужчин, при этом часто имеет место его сочетание с доброкачественной гиперплазией простаты (аденомой).

Совершенно очевидным является как медицинское, так и социальное значение повышения эффективности диагностики и лечения простатита, и в острой и в хронической формах . В наши дни хронический простатит рассматривается большинством специалистов-урологов и андрологов как воспалительное заболевание, носящее инфекционную природу с возможным присоединением аутоиммунных нарушений. Характеризуется этот процесс вовлечением в воспаление как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы.

Даные по эпидемиологии хронического простатита скудны и носят противоречивый характер. По сведениям отечественных авторов, им в той или иной мере страдают от 8 до 35% мужчин в возрастной группе от 20 до 40 лет. 

Скромные углубленные и достоверные сведения относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита, особенно абактериального, в современной медицине требуют дальнейшего развития. Исследователями признается существование бактериального и абактериального простатита. Частота отдельных же форм и категорий простатита, по обобщенным литературным данным, составляет: острый бактериальный простатит 5-10%, хронический бактериальный простатит 6-10%; хронический абактериальный простатит 80-90%, включая простатодинию 20-30%  - см. (H. Brunner et al., 1983; J.J. Rosette et al., 1993; М. Roberts et al., 1997).

Микробиологические исследования наиболее авторитетных источников свидетельствуют о том, что в причинным фактором хронического бактериального простатита наиболее часто являются грамотрицательные микробы. Имеется также ряд факторов, которые рассматриваются, как предрасполагающие к развитию хронического простатита.

Классификация и диагностика

Самой распространенной за рубежом и, по нашему мнению, наиболее адекватной классификацией простатита в настоящее время является предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).Она представляет собой модификацию более ранней классификации Meares и Stamey (1968) и включает:

Категория I. Острый бактериальный простатит.
Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III. Хронический абактериальный простатит.
Категория III A. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
Категория III B. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Мы полагаем, что данная классификация несомненно должна быть дополнена характеристикой активности воспалительного процесса: фаза активного воспаления, латентного воспаления и ремиссии. 

Предложенная нами (2001) система суммарной оценки симптомов хронического простатита, т.н.  (СОСХП), включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия или отсутствия, выраженности и постоянства симптомов и проявлений, а также качества жизни пациентов.

Принимая во внимание проведенный системный обзор литературы по проблеме диагностики и лечения хронического абактериального простатита за 1966-1999 гг., выполненный с учетом требований и постулатов доказательной (конвенциональной) медицины, можно сделать вывод о том, что в настоящее время не существуют четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита, качество методологических подходов низкое, а наиболее распространенные в урологических и андрологических кругах способы лечения простатита антибиотиками и a1-адреноблокаторами требуют дальнейшего исследования и аналитической обработки.

Следует отметить, что пальпация простаты и исследование ее секрета - сохраняют важное и, пожалуй, первостепенное значение в диагностике хронического простатита врачами-урологами.

"Золотым стандартом" лабораторных методов диагностики в настоящее время остается классический тест E.M. Meares и T.A. Stamey (1968), а именно: сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем третьей порции мочи. Бактериологические и микроскопические показатели устанавливают наличие или отсутствие воспалительного процесса, а также его локализацию. Достоверным признаком хронического бактериального простатита является - микробное число (КОЕ), превышающее 1 тыс /мл (для стафилококка эпидермального 10 тыс /мл). 

Существует также ряд физикохимических и биохимических изменений секрета простаты, принимаемых во внимание, и способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита. Возможности ультразвуковой сонографии (УЗИ) в вопросе подтверждения диагноза хронического простатита довольно ограничены. Урофлоуметрия является несложным и сравнительно надежным способом фиксации состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она также позволяет своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции, в дальнейшем осуществлять динамическое наблюдение за течением процесса.

Считается оправданным выполнять уретроскопию всем пациентам с длительно текущим воспалительным процессом в простате. Уретроцистография выполняется при подозрении на стриктуру уретры или склероз шейки мочевого пузыря.

Главенствующим методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазии остается пункционная биопсия предстательной железы.

Лечение простатита

Следует определитьь, что в настоящее время не существуют в достаточной степени обоснованные подходы к терапии хронического простатита. При этом совершенно очевидно, что лечение должно быть направлено прежде всего на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунологического статуса пациента, регрессию (обратное развитие) воспалительных изменений предстательной железы и восстановление функциональной активности простаты. 

Основными принципами лечения простатита урологами можно назвать:

- учет и анализ активности, категории и степени распространенности воспалительного процесса;
- воздействие на все без исключения звенья этиологии и патогенеза этого заболевания;
- применение комплекса терапевтических мероприятий по лечению простатита.

Первостепенная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробной (антибактериальной) терапии - (АБТ). Показаниями к такому лечению простатита большинство специалистов считают:

- хронический бактериальный простатит;
- хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, иммунологические и бактериологические подтверждения инфекции простаты («атипичные микроорганизмы»).

При планировании антибактериального лечения простатита обязательно учитываются ряд факторов и обстоятельств:

- характер высеянной микрофлоры;
- восприимчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам;
- предшествующую АБТ;
- спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетику антибактериальных препаратов;
- дозы и возможную комбинацию антибактериальных препаратов; 
- пути введения антибактериального препарата;
- необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения;
- сроки начала и длительность АБТ;

При анализе фармакокинетики антибактериальных препаратов и их способности создавать в ткани и секрете простаты ингибирующую концентрацию, урологу очень важно учитывать их следующие положительные свойства: 

неионизированное состояние, жирорастворимость, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, отсутствие взаимодействия с белками плазмы, способность к проявлению активности в щелочной среде.

Тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, котримоксазол в той или иной степени обладают вышеупомянутыми свойствами. 

Вопрос относительно длительности антибактериального лечения при хроническом простатите весьма сложен. Восемь ведущих специалистов-урологов Европы пришли к соглашеню (1998), что минимальный срок АБТ должен составлять 2-4 недели; если эффекта не наблюдается, лечение простатита следует приостановить и пересмотреть. В случае же положительной динамики продолжать лечение простатита еще в течение 2-4 недель (суммарно 4-8 недель) с целью достижения стойкого клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. По нашим данным следует, что для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы обычно бывает достаточно 2-4 недельного курса антибактериальной терапии, но подобранного индивидуально.

Антибактериальное лечение простатита является по истине ведущим звеном комплексного лечения всех бактериальных простатитов. Лечение простатита может также включать: санацию уретры, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, нестероидные противовоспалительные средства и средства, улучшающие микроциркуляцию и дренаж ацинусов, ферментные препараты, физиотерапевтические процедуры, иммуномодулирующие препараты, симптоматические лекарственные средства.

Значительно шире, чем зарубежными, отечественными специалистами-урологами, при лечении хронического простатита используются лекарственные препараты, корригирующие иммунологические процессы. Использование у больных хроническим простатитом нестероидных противовоспалительных препаратов является вполне оправданным и патогенетически обоснованным, при этом особенно удачным представляется именно ректальный путь их введения.

В отечественной литературе урологами многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите. Относительно новым подходом к лечению простатита является использование a1- адреноблокаторов. В настоящее время полагают, что наибольший эффект от a1- адреноблокаторов может быть достигнут у больных простатитом с выраженным нарушением мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса. Мы полагаем наиболее целесообразным назначение a1-адреноблокаторов при хроническом простатите категории III B (простатодиния), срок лечения при этом составляет от 1 до 6 месяцев.

Неплохо зарекомендовали себя в терапии хронического простатита средства, имеющие растительное происхождение. Считается эффективным использование свечей "Витапрост", содержащих комплекс биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы крупного рогатого скота, хотя остается бесспорной целесообразность их применения только в комплексном лечении простатита.

Отечественными урологами значительно шире, чем зарубежными специалистами по урологии и андрологии, для лечения хронического простатита используются разнообразные физиотерапевтические методики. Патогенетическая целесообразность их применения, к сожалению, недостаточно обоснована, а эффективность требует дальнейшего изучения и анализа.

Вместе с большинством отечественных и зарубежных урологов и андрологов мы считаем, что пальцевой массаж предстательной железы безусловно может и должен применяться при лечении хронического простатита с учетом известных показаний и противопоказаний.

Очевидно, что все лечебно-диагностические аспекты проблемы хронического простатита нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.

* Данные материалы взяты из открытых источников в сети Интернет